作者:中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组子宫内膜异位症(内异症)是生育年龄妇女的常见病[1-2]。近10年来,对内异症的发生发展及诊治有了新的认识,从生育年龄妇女的常见病到世界范围内的社会问题、健康问题;从经典的经血逆流理论到在位内膜决定论[3]再到“源头治疗”[2],多种学说互为补充;从根治性的手术到“缓解疼痛,改善生育,综合治疗,长期管理”的治疗理念[4],这些变化体现了对生命、对器官、对生育、对人性、对个体的观念的改变和进步,而改善患者的生命质量成为内异症治疗的核心内容[5]。中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会以及中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组组织专家多次讨论制定了本共识,旨在以2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》[6]为基础、在新的诊治观念的背景下强调、重视、推广和规范内异症的长期管理策略,以提高中国的内异症诊治水平。一、内异症为什么需要长期管理?1. 内异症的病因不明或病因难以去除,经血逆流的现象也很常见,保守性手术后容易复发、难以根治[7]。2. 内异症具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为,常常累及肠管、泌尿系统等重要器官,手术难以彻底。3. 内异症可以发生癌变,可以危及患者的生命。4. 内异症应被视为“慢性病”,需要长期管理计划,使用药物控制病情,避免重复手术操作[4,7-11]。二、内异症长期管理的原则和目标1. 坚持以临床问题为导向,以患者为中心,分年龄阶段处理,综合治疗。2. 长期管理的目标:重在减轻和消除疼痛、促进和保护生育能力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变,提高患者的生命质量。3. 规范手术的时机、术式的选择,重视术后的综合治疗、长期管理,使患者的手术获益最大化、手术损伤最小化。4. 提高患者的生命质量,分年龄阶段管理,解决不同年龄阶段最主要的临床问题。三、青春期内异症患者的长期管理青少年内异症也是1种进展性的疾病,影响青少年患者的生命质量及未来的生育能力[12]。对于青少年内异症患者,要警惕合并梗阻性生殖器官畸形如阴道闭锁或阴道斜隔综合征。1. 临床特点:痛经或周期性腹痛,可伴有胃肠道或膀胱症状,可出现卵巢子宫内膜异位囊肿,但深部浸润型内异症(DIE)少见。2. 长期管理:青少年内异症主要的问题是疼痛和卵巢囊肿。长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发[13]。(1)疼痛:疼痛的控制以药物治疗为主[14]。药物选择应考虑青少年的发育特点。口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物,对于年龄<16岁的内异症患者也是安全、有效的。孕激素治疗有效,但长期使用需要警惕骨质丢失,因此,青少年内异症患者应慎用单一的孕激素类药物。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)是目前公认的治疗成年内异症最有效的药物,也用于青少年内异症的治疗。但由于可引起骨质丢失,对于尚未达到骨密度峰值的青少年内异症患者,应用GnRH-a对骨质的沉积有一定的影响,因此建议,对年龄≤16岁的青少年内异症患者,选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案[15-17],>16岁的患者可考虑使用GnRH-a[17]。(2)囊肿:青少年内异症患者的卵巢子宫内膜异位囊肿手术方式首选腹腔镜手术,但要注意掌握手术指征。单侧卵巢囊肿,直径<4 cm,可经验性使用非甾体类抗炎药(NSAID)和(或)口服避孕药缓解疼痛,减缓疾病进展。用药后,如症状缓解或改善,可长期药物治疗;需每6个月随访影像学、妇科检查、肝功能、肿瘤标志物等。如疼痛未缓解,建议行影像学检查除外其他疾病,必要时行腹腔镜检查评估。对于双侧卵巢囊肿,手术可能影响卵巢储备功能,且有囊肿复发的风险,建议由有经验的医师进行诊治。需充分告知患者手术的利弊,术后需要辅助药物治疗,以减少复发,保护生育功能,并根据青少年的特点进行心理治疗和健康教育。对合并有梗阻性生殖器官畸形的患者,应及时解除梗阻。(3)青少年内异症长期管理的随访:建议青少年内异症患者每6个月随访1次,随访内容应包括:疼痛控制情况、药物副作用、妇科超声检查、有卵巢囊肿者应复查肿瘤标志物,同时应对青少年患者及其家属进行健康教育。四、育龄期内异症患者的长期管理育龄期内异症的临床特点:集中了内异症的主要临床表现——疼痛和不孕。最典型的临床症状是盆腔疼痛,70%~80%的患者有不同程度的盆腔疼痛,包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、排便痛、疼痛过敏以及中枢性疼痛等。痛经常是继发性,进行性加重。临床表现中也可有月经异常。40%~50%的患者合并不孕,17%~44%的患者合并盆腔包块。育龄期内异症患者长期管理的目标:(1)控制疼痛;(2)保护、指导和促进生育;(3)预防复发。(一)内异症相关疼痛的长期管理1. 内异症相关疼痛的治疗原则[6]:(1)未合并不孕及附件包块直径<4 cm的疼痛患者,首选药物治疗;(2)合并不孕或附件包块直径≥4 cm者,有手术指征,首选腹腔镜手术治疗;(3)药物治疗无效可考虑手术治疗。内异症相关疼痛的诊治流程参见《子宫内膜异位症的诊治指南》(2015年)[6]。2. 关于经验性药物治疗:全世界范围内,内异症均存在不同程度的诊断延迟[10,18],从症状首发到确诊内异症平均需要7.5年。目前各国的指南已经认识到对于年轻女性,结合症状、体征、辅助检查对盆腔痛进行诊断的过程中,应该尽早考虑内异症的可能,及时诊断[9,19]。内异症的非手术诊断已被证实高度可信,尽管腹腔镜检查是内异症的最后决定性诊断,经验性药物治疗已经不仅被用于治疗症状,同时有助于内异症的推定诊断。可选择的经验性药物治疗的一线药物包括NSAID、口服避孕药及高效孕激素(如醋酸甲羟孕酮等);二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)。一线药物治疗无效改二线药物,如依然无效,可以考虑手术治疗。痛经也可考虑中医中药治疗。3. 手术治疗:合并盆腔包块直径≥4 cm或不孕或药物治疗无效者,应手术治疗。手术以腹腔镜为首选[6]。应有仔细的术前评估和准备,良好的手术设备,合理的手术方式,熟练的手术技术,以及合适的术后处理方案[20]。手术切除内异症病灶特别是DIE可有效缓解疼痛症状。对于DIE,应尽可能切净病灶,但应权衡风险利弊。病灶切除不彻底者疼痛复发率高,但完全切净病灶可能增加手术的风险如肠管或输尿管的损伤。侵犯至结直肠的DIE,手术方式包括病灶削切术(shaving)[21]、碟形切除(disc excision)[21-23]及肠段切除加吻合术(segmental excision and re-anastomosis)[6]。4. 内异症相关疼痛的术后长期管理:(1)对于有生育要求的患者,指导和帮助妊娠是长期管理中的重要内容,应该明确建议患者积极妊娠。其中合并不孕的内异症患者的生育管理见后文。(2)无生育要求的患者的术后长期管理应该是综合治疗,包括药物治疗、定期随访、健康教育、心理问题的咨询,长期管理中也应该注意药物副作用的管理。(3)药物治疗的建议[24]:一线药物:NSAID、口服避孕药及高效孕激素(如醋酸甲羟孕酮等)[10,25]。荟萃分析(Meta分析)的证据显示,内异症术后长期口服避孕药(>12个月)不仅可以控制痛经,还可以减少复发[26]。但口服避孕药对于40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史、吸烟)的患者,要警惕血栓栓塞的风险。二线药物包括GnRH-a[6,10]、LNG-IUS[10,25],以及中医中药。目前,GnRH-a仍然是内异症药物治疗的“金标准”。临床上常见的GnRH-a有戈舍瑞林、亮丙瑞林和曲普瑞林等。Meta分析的证据支持内异症保守性手术后GnRH-a的长程(6个月)治疗比短程用药更能显著降低复发的风险[27],同时成本效益分析也显示,6个月的GnRH-a治疗对于预防复发具有较好的成本效益比[28]。GnRH-a是目前所有治疗内异症的药物中能够彻底降低血雌激素水平的药物,因此,GnRH-a可以在内异症长期管理的序贯治疗中联合其他药物使用,发挥其迅速减轻症状、萎缩病灶的作用。已有证据显示,术后GnRH-a联合口服避孕药、或GnRH-a联合LNG-IUS长期管理可以有效预防内异症复发。GnRH-a的主要副作用为低雌激素引起的围绝经期症状及骨质丢失。GnRH-a使机体处于低雌激素状态,导致围绝经期症状,如:潮热、阴道干燥、性欲下降、情绪不稳定、睡眠障碍等[5-6,10,29];长期应用可导致骨密度下降,应用6个月以上,可致骨量丢失达4%~6%[5-6,10,29]。反向添加被推荐用于长期使用GnRH-a 时,以维持疗效并能降低潜在的副作用[6,29],增加患者的顺应性。①GnRH-a治疗的反向添加:反向添加的理论基础是“雌激素窗口理论”学说,不同组织对雌激素的敏感性不一样,将体内的雌激素水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围(雌二醇水平在146~183 pmol/L 之间),则既不影响治疗效果,又可减轻副作用。我国最新的《子宫内膜异位症的诊治指南》[6]中认为,何时开始反向添加尚无定论,可以根据患者的症状决定何时添加,GnRH-a 6个月以上的治疗建议反向添加以减少患者的骨质丢失;应用反向添加可以延长GnRH-a的使用时间;剂量应个体化,必要时可监测雌激素水平[6]。2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》[6]推荐的反向添加(add-back)方案为:(1)雌孕激素方案:雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5~1.5 mg/d,或结合雌激素0.3~0.45 mg/d,或半水合雌二醇贴每7天1/2~1帖,或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹;孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羟孕酮2~4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片,每天1片。(2)单用孕激素方案:每天醋酸炔诺酮1.25~2.5 mg。(3)连续应用替勃龙:推荐1.25~2.5 mg/d。②GnRH-a治疗的联合调节管理:反向添加治疗虽然可以有效缓解围绝经期症状,但可能引起阴道流血,患者的依从性不高。因此,不影响GnRH-a治疗期间的雌激素水平、又能改善围绝经期症状的联合调节管理逐渐成为GnRH-a副作用管理的又一途径。黑升麻可能通过受体介导或受体调控(如5-羟色胺、γ-氨基丁酸或多巴胺受体)作用于中枢神经系统,有稳定体温中枢及情绪中枢,缓解围绝经期症状的作用故而用于联合调节。2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》[6]也在常用药物治疗方案中提出了“联合调节管理”用于防治GnRH-a副作用(雌激素水平剧烈变化而导致的围绝经期症状),具体为:3个月内的GnRH-a短期应用,只为缓解症状的需要,可以采用植物药,如黑升麻异丙醇萃取物,每天2次,每次1片[6]。联合调节长期使用时,由于不能阻止骨质丢失,需要加用活性钙。高效孕激素,包括口服孕激素以及子宫局部作用的LNG-IUS。药物的具体使用方法和注意事项详见2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》[6]。(4)育龄期内异症患者术后随访建议:建议术后半年内每3个月随访1次,半年后每6个月随访1次。随访内容的重点在于药物治疗、药物副作用的管理、病情的监测、生育问题的指导。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢储备功能监测、CA125等。(二)内异症合并不孕的长期管理1. 内异症合并不孕的长期管理应明确以下几点:(1)内异症的发生机制不清,内异症相关的不孕常常是多因素共同作用的结果。(2)治疗时机主张积极治疗,不宜等待。(3)治疗方案应根据男方精液的检查情况、患者年龄、病情程度、既往治疗过程、卵巢囊肿大小、卵巢储备功能及子宫情况等充分评估,制定个体化的方案。◆◆◆◆◆2. 内异症合并不孕的长期管理:(1)内异症合并不孕的长期管理,首先应该按照不孕症的诊疗路径进行全面的不孕症检查,排除其他的不孕因素。(2)临床上可疑合并不孕的内异症患者,建议腹腔镜探查,以确定内异症的诊断、类型、分期并行生育能力的全面评估[ 内异症生育指数(endometriosis fertility index,EFI)][6,30-31],同时行内异症病灶清除,术中大量生理盐水清洗盆腔以改善盆腔微环境,提高术后妊娠率。由于手术有可能对卵巢储备功能产生损害[32-33],因此,术前需行卵巢储备功能评估,尤其是对于年龄大(>35 岁)、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿[32]、术前有月经紊乱等高危因素的患者,如已有卵巢储备功能低下者,不宜手术应直接行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。(3)腹腔镜是首选的手术治疗方式[34]。手术前需要评估内异症的类型、分期及EFI评分,可评估内异症病变的严重程度并评估生育预后,根据EFI评分给予患者生育指导[35]。年轻、轻中度内异症、腹腔镜探查EFI评分≥5分者,可于术后在生育指导下自然试孕,如果未孕,建议行促排卵加宫腔内人工授精(IUI)3~4个周期治疗。EFI评分≤4分,有高危因素者(年龄在35 岁以上、不孕年限超过3年,尤其是原发性不孕者;重度内异症、病灶切除不彻底者;输卵管不通畅者)、男方因素不孕以及促排卵加IUI治疗3~4个周期未孕者,建议行IVF-ET。(4)腹腔镜手术后半年内或术后GnRH-a药物治疗停药半年内,是内异症不孕患者的最佳妊娠时间,应对患者给予妊娠指导。(5)复发性卵巢子宫内膜异位囊肿伴不孕者不主张反复手术,此时手术不能提高患者的生育能力,反而有可能加重卵巢储备功能的损害,临床评估卵巢子宫内膜异位囊肿无恶变的前提下,建议经B超引导下穿刺治疗、GnRH-a 2~3个月预处理及IVF-ET。如果出现如下的手术指征:疼痛症状严重或可疑卵巢子宫内膜异位囊肿恶变、囊肿逐渐增大无法穿刺、穿刺无效、IVF-ET治疗反复失败者,仍需腹腔镜探查、手术,病理检查确诊,手术本身不能明显改善术后妊娠率。(6)对于DIE合并不孕的患者,手术可能不会增加术后妊娠率,且创伤大、并发症多,如疼痛症状不明显的患者,首选IVF-ET 治疗不孕,手术作为IVF-ET失败的二线治疗方法。(7)子宫腺肌病是影响术后妊娠率的独立因素,子宫腺肌病术后的长期管理见后文。(8)内异症合并不孕的诊治流程详见2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》[6]。(9)内异症合并不孕患者长期管理的随访建议:建议每3~6个月随访1次,随访的重点应包括:内异症症状的控制、对子宫腺肌病及卵巢囊肿的监测以及再次生育的指导。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢储备功能监测等。(三)内异症复发的长期管理1. 治疗原则:(1)内异症复发的长期管理重在初治规范、预防复发。(2)药物治疗后痛经复发,应手术治疗;术后疼痛复发,若药物治疗无效,也应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者,可考虑根治性手术。(3)对于卵巢子宫内膜异位囊肿复发,若患者无生育要求可手术或超声引导下穿刺,术后给予GnRH-a治疗,之后换用其他药物行长期维持治疗。对于有生育要求或合并不孕的患者建议先进行卵巢储备功能和生育能力评估,若卵巢储备功能已经下降可选择超声引导下穿刺。(4)反复手术会进一步降低卵巢储备功能,甚至导致卵巢功能衰竭。对复发者行IVF-ET其妊娠率是再次手术后的2倍(分别为40%、20%)。(5)未合并卵巢子宫内膜异位囊肿的不孕患者,行GnRH-a治疗3个月后进行IVF-ET。对于DIE复发伴不孕的患者,手术治疗时损伤的风险增加,且无确切证据表明DIE复发的手术可以提高妊娠率,故也建议GnRH-a治疗后进行IVF-ET。若患者疼痛症状严重影响日常生活及性生活则建议先手术缓解症状。2. 内异症复发长期管理的随访建议:建议对于内异症复发的患者无论是症状复发还是卵巢囊肿的复发,每3~6个月随访1次。随访的重点应包括:内异症症状的控制、生命质量、卵巢囊肿情况、卵巢囊肿良恶性质的监测、药物副作用以及生育的指导。随访内容包括:妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物、卵巢功能等,对于连续使用GnRH-a6个月以上的患者,应监测骨密度。五、围绝经期内异症患者的长期管理围绝经期内异症的长期管理需关注与内异症相关的肿瘤,特别是警惕内异症恶变的风险。临床有以下情况应警惕内异症恶变:(1)围绝经期内异症患者的疼痛节律改变;(2)卵巢囊肿过大、增长过快、直径>10 cm;(3)影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构,病灶血流丰富,阻力指数低;(4)血清CA125水平过高>200 kU/L(除外感染或子宫腺肌病)。围绝经期卵巢子宫内膜异位囊肿患者出现以上情况时应积极手术治疗,可行患侧附件切除或子宫加双侧附件切除术,对DIE病灶最好一并切除、或至少活检行病理检查。内异症有恶变的风险[36],主要的恶变部位在卵巢,卵巢囊肿恶变率文献报道为0.5%~1.0%[37],称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤(EAOC)[37-38];其他部位如阴道直肠隔、腹壁或会阴切口内异症恶变较少。目前的证据显示,内异症增加卵巢上皮性癌(卵巢癌)如卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的风险。EAOC治疗应遵循卵巢癌的治疗原则。由于EAOC发病年龄较轻,期别较早,预后较非EAOC好[38]。对于既往有内异症病史的围绝经期患者如何管理围绝经期症状目前还缺乏高质量的研究证据,激素补充治疗对内异症复发和恶变的风险目前还未知[39]。围绝经期内异症患者长期管理的随访建议:建议围绝经期内异症患者每3~6个月随访1次。随访的重点应包括:内异症症状的控制、卵巢囊肿情况、卵巢囊肿良恶性质的监测以及盆腔其他肿瘤的发生。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物(如CA125、CA199)、卵巢功能等。六、子宫腺肌病患者术后的长期管理细则1. 如患者要求生育可直接给予4~6 个月的GnRH-a治疗,在停药后可直接行IVF-ET或自然妊娠[40]。2. 如患者不要求生育,则在GnRH-a治疗6个月后放置LNG-IUS或口服避孕药或孕三烯酮或高效孕激素(地诺孕素)等治疗,进行序贯或交替治疗以获得长期治疗的目的。子宫腺肌病具体的诊治流程详见2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》[6]。3. 子宫腺肌病患者长期管理的随访建议:建议对于子宫腺肌病患者,每6个月随访1次。随访的重点应包括:子宫腺肌病症状的控制、生命质量、药物副作用以及生育的指导。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、CA125、血常规等,对于连续使用GnRH-a 6个月以上的患者,应监测骨密度。七、内异症患者的教育细则1. 内容:月经相关的生理知识;内异症的症状、高危因素等;各项检查的必要性;各种治疗方案及其优缺点;心理健康辅导。2. 方式:健康讲堂;术前宣教,术后教育;建立健康教育宣传栏;制作健康教育宣传手册;播放科普视频;鼓励并指导患者记录自己的疼痛及其他症状的变化。3. 途径:医院门诊、病房;走进校园;通过自媒体进行健康教育,如即时通信软件QQ、微信群、微信公众号、微博等;医患之间的沙龙等。对患者的健康教育,不仅可以增加与患者之间的交流,相互消除不良情绪,相互补充对疾病的认识,同时便于即时了解患者的状态,找寻更佳的治疗方法。内异症被认为是慢性病,需要进行长期管理。不同年龄阶段的内异症患者的需求和问题存在个体化差异,只有充分理解,真正做好分阶段处理,分层次治疗,才能面对内异症错综复杂的临床问题始终保持思路清晰,才能在患者的各个年龄阶段给予最需要的帮助。参与本共识制定及讨论的专家:崔恒(北京大学人民医院),崔满华(吉林大学第二医院),戴毅(中国医学科学院北京协和医院),狄文(上海交通大学医学院附属仁济医院),方小玲(中南大学湘雅二医院),郭红燕(北京大学第三医院),葛春晓(南京大学医学院附属鼓楼医院),华克勤(复旦大学附属妇产科医院),郎景和(中国医学科学院北京协和医院),冷金花(中国医学科学院北京协和医院),李华军(北京大学第三医院),马利国(深圳市人民医院),钱永红(南京医科大学附属苏州医院),王刚(广东省佛山市第一人民医院),王国云(山东大学齐鲁医院),王建(空军军医大学第一附属医院),汪期明(浙江省宁波市妇女儿童医院),薛晴(北京大学第一医院),徐冰(北京大学第三医院),杨清(中国医科大学附属盛京医院),姚吉龙(深圳市妇幼保健院),姚书忠(中山大学附属第一医院),张俊吉(中国医学科学院北京协和医院),张信美(浙江大学医学院附属妇产科医院),张震宇(首都医科大学附属北京朝阳医院),赵绍杰(南京医科大学附属无锡妇幼保健院),周应芳(北京大学第一医院),朱颖军(天津市中心妇产科医院)秘书:戴毅(中国医学科学院北京协和医院)
无痛人工流产术前注意事项: 1.术前3日避免性生活、盆浴,以防感染。 2.术前1天洗澡(淋浴),手术当天清洗外阴,并携带身份证、卫生巾等。 3.来院前换好干净的内衣、内裤。 4.无痛人流手术当天空腹来院。并准备术后饮食。 5.体温超过 37.5℃ ,暂缓手术。6.有家属陪同,请勿携带贵重物品进手术室。受术者在观察室休息半~1小时,注意阴道出血及一般情况,无异常方可离去。7.如有疑问,及时致电咨询。注:特殊意外不能进行人流者与医生商议其他日子。
本指南的内容包括:健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目。其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇,有条件的医院或有指征时可开展备查项目。本指南仅适用于单胎妊娠、无妊娠并发症和合并症的孕妇。孕前保健(孕前3个月)孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况,减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,预防出生缺陷发生,提高出生人口素质,是孕期保健的前移。一、健康教育及指导遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则,对计划妊娠的夫妇行孕前健康教育及指导,主要内容包括:(1)有准备、有计划地妊娠,尽量避免高龄妊娠。(2)合理营养,控制体质量增加。(3)补充叶酸0.4~0.8 mg/d[13-14],或含叶酸的复合维生素[14]。既往生育过神经管缺陷(NTD)儿的孕妇,则需每天补充叶酸4 mg[13-14]。(4)有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女,应予以评估并指导。(5)合理用药,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。(6)避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质,避免密切接触宠物。(7)改变不良的生活习惯及生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。(8)保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。(9)合理选择运动方式。二、常规保健(针对所有计划妊娠的夫妇)1. 评估孕前高危因素:(1)询问计划妊娠夫妇的健康状况。(2)评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史,不宜妊娠者应及时告之。(3)详细了解不良孕产史和前次分娩史,是否为瘢痕子宫。(4)生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。2. 体格检查:(1)全面体格检查,包括心肺听诊;(2)测量血压、体质量,计算体质指数(BMI);(3)常规妇科检查。三、必查项目包括以下项目:(1)血常规;(2)尿常规;(3)血型(ABO和Rh血型);(4)肝功能;(5)肾功能;(6)空腹血糖水平;(7)HBsAg筛查;(8)梅毒血清抗体筛查;(9)HIV筛查;(10)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区)。四、备查项目包括以下项目:(1)子宫颈细胞学检查(1年内未查者);(2)TORCH筛查;(3)阴道分泌物检查;(4)甲状腺功能检测;(5)75 g口服葡萄糖耐量试验,针对高危妇女;(6)血脂水平检查;(7)妇科超声检查;(8)心电图检查;(9)胸部X线检查。孕期保健孕期保健的要求,是在特定的时间,系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排,要根据产前检查的目的来决定。一、产前检查的次数及孕周根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要,本指南推荐的产前检查孕周分别为:妊娠6~13周+6,14~19周+6,20~24周,25~28周,29~32周,33~36周,37~41周。共7~11次。有高危因素者,酌情增加次数。二、产前检查的内容(一)首次产前检查(妊娠6~13周+6)1. 健康教育及指导:(1)流产的认识和预防。(2)营养和生活方式的指导。根据孕前BMI,提出孕期体质量增加建议。(3)继续补充叶酸0.4~0.8 mg/d至孕3个月,有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。(4)避免接触有毒有害物质,避免密切接触宠物;慎用药物;改变不良生活习惯;保持心理健康,及时释放精神压力。2. 常规保健:(1)建立孕期保健手册。(2)仔细询问月经情况,确定孕周,推算预产期。(3)评估孕期高危因素。孕产史(特别是不良孕产史),生殖道手术史,有无胎儿畸形或幼儿智力低下,孕前准备情况,孕妇及配偶的家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症,不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠;高危妊娠继续妊娠者,评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血,有无可能致畸的因素。(4)全面体格检查,包括心肺听诊,测量血压、体质量,计算BMI;常规妇科检查(孕前3 个月未查者);胎心率测定(多普勒听诊,妊娠12周左右)。3. 必查项目:与孕前检查项目相同,额外做超声检查。在孕早期(妊娠6~8周)行超声检查,以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。4. 备查项目:(1)丙型肝炎(HCV)筛查、。(2)抗D 滴度检测(Rh 血型阴性者)。(3)75 gOGTT(高危孕妇)。(4)甲状腺功能检测。(5)血清铁蛋白(血红蛋白<110 g/L者)。(6)结核菌素(PPD)试验(高危孕妇)。(7)子宫颈细胞学检查(孕前12个月未检查者)。(8)子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体。(9)细菌性阴道病(BV)的检测。(10)胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠10~13 周+ 6)母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)和游离β-hCG]。注意事项:空腹;超声检查确定孕周;确定抽血当天的体质量。(11)超声检查:妊娠11~13 周+ 6 测量胎儿颈部透明层(NT)的厚度;核定孕周;双胎妊娠还需确定绒毛膜性质。(12)绒毛穿刺取样术(妊娠10~13周+6,主要针对高危孕妇)。(13)心电图检查。(二)妊娠14~19周+6产前检查1. 健康教育及指导:(1)流产的认识和预防。(2)妊娠生理知识。(3)营养和生活方式的指导。(4)中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。(5)非贫血孕妇,如血清铁蛋白<30 μg/L,应补充元素铁60 mg/d;诊断明确的缺铁性贫血孕妇,应补充元素铁100~200 mg/d[28,38]。(6)开始常规补充钙剂0.6~1.5 g/d。2. 常规保健:(1)分析首次产前检查的结果。(2)询问阴道出血、饮食、运动情况。(3)体格检查,包括血压、体质量,评估孕妇体质量增加是否合理;子宫底高度;胎心率测定。3. 必查项目:无。4. 备查项目:(1)无创产前基因检测(NIPT):NIPT筛查的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常,即21三体综合征、18 三体综合征、13三体综合征。适宜孕周为12~22周+6不适用人群为:①孕周<12周;②夫妇一方有明确的染色体异常;③1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等;④胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断;⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险;⑥孕期合并恶性肿瘤;⑦医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。NIPT检测结果为阳性,应进行介入性产前诊断。NIPT报告应当由产前诊断机构出具,并由副高以上职称并具备产前诊断资质的临床医师签署。NIPT检测结果为阳性,应进行介入性产前诊断。(2)胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查(妊娠15~20周,最佳检测孕周为16~18周)。注意事项:同早孕期血清学筛查。(3)羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型(妊娠16~22周),针对高危人群。(三)妊娠20~24周产前检查1. 健康教育及指导:(1)早产的认识和预防。(2)营养和生活方式的指导。(3)胎儿系统超声筛查的意义。2. 常规保健:(1)询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。(2)体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。3. 必查项目:(1)胎儿系统超声筛查(妊娠20~24周),筛查胎儿的严重畸形。(2)血常规。(3)尿常规。(四)妊娠25~28周产前检查1. 健康教育及指导:(1)早产的认识和预防。(2)妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。2. 常规保健:(1)询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。(2)体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。3. 必查项目:(1)GDM 筛查。直接行75 gOGTT,其正常上限为:空腹血糖水平为5.1 mmol/L,1 h 血糖水平为10.0 mmol/L,2 h 血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区,建议妊娠24~28 周首先检测空腹血糖。(2)血常规、尿常规。(五)妊娠29~32周产前检查1. 健康教育及指导:(1)分娩方式指导。(2)开始注意胎动或计数胎动。(3)母乳喂养指导。(4)新生儿护理指导。2. 常规保健:(1)询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。(2)体格检查:同妊娠14~19周+6产前检查;胎位检查。3. 必查项目:(1)血常规、尿常规。(2)超声检查:胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置等[1-6]。(六)妊娠33~36周产前检查1. 健康教育及指导:(1)分娩前生活方式的指导。(2)分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)。(3)新生儿疾病筛查。(4)抑郁症的预防。2. 常规保健:(1)询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。(2)体格检查同妊娠30~32周产前检查。3. 必查项目:尿常规。(七)妊娠37~41周产前检查1. 健康教育及指导:(1)分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)(2)新生儿免疫接种指导[5]。(3)产褥期指导。(4)胎儿宫内情况的监护。(5)妊娠≥41周,住院并引产[3-4,47]。2. 常规保健内容:(1)询问胎动、宫缩、见红等。(2)体格检查同妊娠30~32周产前检查。3. 必查项目:(1)超声检查[评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位,有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比(S/D比值)等][3,5]。(2)NST检查(每周1次)[5]。三、高龄孕妇的孕期保健1. 仔细询问孕前病史,重点询问是否患有糖尿病、慢性高血压、肥胖、肾脏及心脏疾病等,询问既往生育史;本次妊娠是否为辅助生殖治疗受孕;两次妊娠的间隔时间;明确并记录高危因素。2. 评估并告知高龄孕妇的妊娠风险,包括流产、胎儿染色体异常、胎儿畸形、妊娠期高血压疾病、GDM、胎儿生长受限(FGR)、早产和死胎等。3. 规范补充叶酸或含叶酸的复合维生素;及时规范补充钙剂和铁剂,根据情况可考虑适当增加剂量。4. 高龄孕妇是产前筛查和产前诊断的重点人群。重点检查项目包括:(1)妊娠11~13周+6应行早孕期超声筛查:胎儿NT、有无鼻骨缺如、NTD等;(2)预产期年龄在35~39岁而且单纯年龄为高危因素,签署知情同意书可先行NIPT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查;预产期年龄≥40 岁的孕妇,建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术,进行胎儿染色体核型分析和(或)染色体微阵列分析(chromosomal microarray analysis,CMA);(3)妊娠20~24周,行胎儿系统超声筛查和子宫颈长度测量;(4)重视GDM筛查、妊娠期高血压疾病和FGR的诊断。5. 年龄≥40岁的孕妇,应加强胎儿监护,妊娠40周前适时终止妊娠。
2016 年 10 月,加拿大妇产科医生协会(SOGC)妊娠并发症超声评估指南1、当超声显示以下特征时可做出胚胎死亡的超声诊断:发现宫腔内妊娠囊,胚胎顶臀长(CRL)≥ 7 mm,无胎心搏动。(II-2 A)2. 当超声显示以下特征时可做出无胚胎妊娠的超声诊断娠:妊娠囊平均直径 ≥ 25 mm,未发现胚胎。(II-2 A)3. 当怀疑早期流产时,在临床情况稳定或患者无症状情况下,应在 7~10 天后再预约后续超声检查。(III- A)4. 当 β-hCG 水平明显超过 2000~3000 mlU/mL,而经阴道超声未能检测到宫内妊娠囊时,应高度怀疑异位妊娠。异位妊娠时,超声发现附件混合性包块、输卵管环或盆腔内混合性积液时,输卵管异位妊娠的可能性非常高。(II-2A)5. 正常妊娠 β-hCG 值 48 小时至少上升 55%。孕 7 周前 β-hCG 值偏离则提示宫内或宫外不良妊娠。(II-2A)来源 | 中国实用妇科与产科杂志美国超声放射医师学会提出了妊娠失败超声评估新标准,包括:头臀长度≥7 mm且无心跳;孕囊平均直径≥25 mm且无胚胎;检查出无卵黄囊的孕囊2周后不见有心跳的胚胎;检查出有卵黄囊的孕囊11 d后仍不见有心跳的胚胎。(N Engl J Med.2013,369:1443)“盆腔超声检查和血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平检测是诊断和处理妊娠早期疾病的基石”。然而,如果这两种检查手段使用不当或结果解释不当,就会导致“无意中损害胚胎”的操作。例如,宫内妊娠被误认为异位妊娠而应用甲氨蝶呤,导致流产或畸形。当妊娠早期女性出现下腹部疼痛或阴道出血时,可能为能存活的宫内妊娠、宫内妊娠失败或异位妊娠。专家组指出,新诊断标准的特异性几乎接近100%。还有8种情况“可疑但不能确诊妊娠失败”:头臀长度<7mm且无心跳;孕囊平均直径为16~24mm且无胚胎;检查出无卵黄囊的孕囊7~13 d内不见有心跳的胚胎;检查出有卵黄囊的孕囊7~10 d后仍不见有心跳的胚胎;末次月经≥6周后未见胚胎;空羊膜(可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎);卵黄囊直径>7mm;孕囊较胚胎小,即囊平均直径和头臀长度差距<5 mm。专家组指出,若发现上述1种或多种情况,应进一步进行评估。
子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润,反复出血,继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性,具有性激素依赖的特点。一、发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论,逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变;在位内膜的特质起决定作用,即“在位内膜决定论”;其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。 内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7~10倍。二、临床病理类型1. 腹膜型内异症或腹膜内异症:腹膜型内异症或腹膜内异症(peritoneal endometriosis)指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶,主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧性病变)。2. 卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿:卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarianendometriosis)又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型:囊肿直径多<2 cm,囊壁多有粘连、层次不清,手术不易剥离。Ⅱ型:又分为A、B、C 3种。ⅡA:卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿,手术易剥离;ⅡB:卵巢囊肿壁有轻度浸润,层次较清楚,手术较易剥离;ⅡC:囊肿有明显浸润或多房,体积较大,手术不易剥离。3. 深部浸润型内异症:深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis,DIE)指病灶浸润深度≥5 mm,包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶,也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。4. 其他部位的内异症:其他部位的内异症(other endometriosis)包括瘢痕内异症(腹壁切口及会阴切口)以及其他少见的远处内异症,如肺、胸膜等部位的内异症。三、临床表现1. 内异症的临床症状具有多样性:最典型的临床症状是盆腔疼痛,70%~80%的患者有不同程度的盆腔疼痛,包括痛经、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性,进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。2. 侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状:肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛,严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿,多以输尿管扩张或肾积水就诊,甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累,可有高血压症状。3. 不孕:40%~50%的患者合并不孕。4. 盆腔结节及包块:17%~44%的患者合并盆腔包块(子宫内膜异位囊肿)。5. 其他表现:肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。四、诊断1. 临床症状和体征。2. 影像学检查:彩超检查,主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值,典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点;经阴道或直肠超声、CT及MRI检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。3. 腹腔镜检查:目前,内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察,术中要仔细观察盆腔,特别是宫骶韧带、卵巢窝这些部位。确诊需要病理检查,组织病理学结果是内异症确诊的基本证据(但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据);病理诊断标准:病灶中可见子宫内膜腺体和间质,伴有炎症反应及纤维化。4. 血清CA125水平检测:CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。5. 可疑膀胱内异症或肠道内异症,术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检,以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为10%~15%。五、临床分期及内异症生育指数1. ASRM分期:目前,常用的内异症分期方法是美国生殖医学学会(American Society for Reproductive Medicine,ASRM)分期,即1996 年第3 次修订的美国生育学会修订的内异症分期(r-AFS)。ASRM 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅,卵巢、输卵管粘连的范围及程度,以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分;共分为4期:Ⅰ期(微小病变):1~5分;Ⅱ期(轻度):6~15分;Ⅲ期(中度):16~40分;Ⅳ期(重度):>40分。评分方法见表1。ASRM分期是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期,其主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。2. 内异症生育指数:内异症生育指数(endometriosis fertility index,EFI)主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况,评分越高,妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常,女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。见表2。注:LF:最低功能评分(least function),指单侧(左侧或右侧)输卵管、输卵管伞端、卵巢3个部位各自进行评分,两侧均取单侧评分最低者,两者相加即为LF评分,以此纳入最后的统计。根据3个部位的情况,将评分分成0~4分,4分:功能正常,3分:轻度功能障碍,2分:中度功能障碍,1分:重度功能障碍,0分:无功能或缺失。 LF评分标准:(1)输卵管:轻度功能障碍:输卵管浆膜层轻微受损;中度功能障碍:输卵管浆膜层或肌层中度受损,活动度中度受限;重度功能障碍:输卵管纤维化或轻中度峡部结节性输卵管炎,活动度重度受限;无功能:输卵管完全阻塞,广泛纤维化或峡部结节性输卵管炎。(2)输卵管伞端:轻度功能障碍:伞端轻微损伤伴有轻微的瘢痕;中度功能障碍:伞端中度损伤伴有中度的瘢痕,伞端正常结构中度缺失伴轻度伞内纤维化;重度功能障碍:伞端重度损伤伴有重度的瘢痕,伞端正常结构大量缺失伴中度伞内纤维化;无功能:伞端重度损伤伴有广泛的瘢痕,伞端正常结构完全缺失伴输卵管完全性梗阻或积水。(3)卵巢:轻度功能障碍:卵巢体积正常或大致正常,卵巢浆膜层极小或轻度受损;中度功能障碍:卵巢体积减小在1/3~2/3之间,卵巢表面中度受损;重度功能障碍:卵巢体积减小2/3或更多,卵巢表面重度受损;无功能:卵巢缺失或完全被粘连所包裹。内异症:子宫内膜异位症;ASRM:美国生殖医学学会六、治疗总则1. 治疗目的:减灭和消除病灶,减轻和消除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发。2. 治疗的基本考虑:治疗方案要基于以下因素:(1)年龄;(2)生育要求;(3)症状的严重性;(4)既往治疗史;(5)病变范围;(6)患者的意愿。治疗措施应个体化。对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。3. 治疗方法:可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗(如辅助生殖技术治疗)等。七、手术治疗(一)手术治疗的目的手术治疗的目的:(1)切除病灶;(2)恢复解剖。(二)手术种类及选择原则1. 保守性手术:即病灶切除术。保留患者的生育功能,手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选。2. 子宫及双侧附件切除术:切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。3. 子宫切除术:切除全子宫,保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效,但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。4. 神经阻断手术:如宫骶韧带切除术(LUNA)、骶前神经切除术(PSN)。由于手术的治疗效果不够理想,以及手术的风险,目前已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。(三)手术前准备1. 充分的术前准备及评估。2. 充分的理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统以及肠道损伤的可能性。3. 对DIE(深部浸润型子宫内膜异位症)患者,应做好充分的肠道准备。4. 阴道直肠隔内异症患者,术前应行影像学检查,必要时行肠镜检查及活检以除外肠道本身的病变。有明显宫旁深部浸润病灶者,术前要常规检查输尿管、肾是否有积水,如果有输尿管肾盂积水,要明确积水的部位及程度以及肾功能情况。5. 必要时泌尿外科及普通外科的协助。(四)手术实施的要点1. 充分暴露手术视野。如有盆腔粘连,应首先分离盆腔粘连,以恢复解剖。2. 腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶,达到减灭病灶的目的。可进行烧灼、汽化或切除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术,术中应先分离与周围的粘连,吸尽囊内巧克力样液体,并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。创面以低功率的电凝或缝合止血。手术时要注意组织的解剖层面,尽量保护正常的卵巢组织。3. DIE处理比较困难。病变未侵犯直肠或结肠壁,尽量切除病灶;如果有肠壁浸润,但无肠狭窄,一般不主张切除肠壁或肠段,以病灶减灭为宜。如果病灶大,造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血,则酌情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段切除加吻合术(segmentalexcisionandre-anastomosis)。4. 输尿管内异症造成输尿管梗阻时,可根据病变情况及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。术前输尿管内放置双J管作为指示。5. 膀胱内异症应以施行病灶切除为主。6. 合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。7. 手术完成后反复冲洗盆腹腔。手术创面应用防粘连制剂预防粘连。八、药物治疗(一)治疗的目的抑制卵巢功能,阻止内异症的发展,减少内异症病灶的活性,减少粘连的形成。(二)选择原则1. 应用于基本确诊的病例,不主张长期“试验性治疗”。2. 尚无标准化方案。3. 各种方案疗效基本相同,但副作用不同,所以,选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。(三)可供选择的药物主要分为非甾体类抗炎药(NSAID)、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)五大类。(四)常用的药物治疗方案、作用机制及副作用1. NSAID:用法:根据需要应用,间隔不少于6 h。作用机制:(1)抑制前列腺素的合成;(2)抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化,减少对传入神经末梢的刺激;(3)直接作用于伤害性感受器,阻止致痛物质的形成和释放。副作用:主要为胃肠道反应,偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。2. 口服避孕药:用法:连续或周期用药,持续6个月及以上,可较长时间用药。作用机制:抑制排卵。副作用:较少,偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟)的患者,要警惕血栓的风险。3. 高效孕激素:用法:连用6个月。作用机制:合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变,最终导致子宫内膜萎缩,同时,可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用:主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。4. 孕三烯酮:用法:2.5 mg,2~3 次/周,共6 个月。作用机制:孕三烯酮是雄激素衍生物,是合成的19-去甲睾酮衍生物,是1种抗孕激素的甾体激素。主要作用机制是减少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。副作用:雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外,还可能影响脂蛋白代谢,可能有肝功能损害及体质量增加等。5. GnRH-a:用法:依不同的制剂有皮下注射或肌内注射,每28天1次,共用3~6个月或更长时间。作用机制:下调垂体功能,造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。副作用:主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁 等。长期应用则有骨质丢失的可能。6. GnRH-a+反向添加方案:理论基础:“雌激素窗口剂量理论”学说,不同组织对雌激素的敏感性不一样,将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围[雌二醇水平在146~183 pmol/L(即40~50 pg/ml)之间],则既不影响治疗效果,又可减轻副作用。反向添加(add-back)方案:(1)雌孕激素方案:雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5~1.5 mg/d, 或结合雌激素0.3~0.45 mg/d,或每日释放25~50 μg的雌二醇贴片,或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹;孕 激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羟孕酮2~4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片,每 日1片。(2)单用孕激素方案:每日醋酸炔诺酮1.25~2.5 mg。(3)连续应用替勃龙,推荐1.25~2.5 mg/d。反向添加的注意事项:(1)何时开始反向添加尚无定论。(2)应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化,有条件者应监测雌激素水平。 7. 联合调节:3个月内的GnRH-a短期应用,只为缓解症状的需要,也可以采用植物药,如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物,每日2 次,每次1片。(五)有前景的药物包括芳香酶抑制剂、促性腺激素释放激素拮抗剂及选择性PR 调节剂(selective progesterone receptormodulator,SPRM)都是值得进一步进行研究的内异症治疗新药。九、痛经的治疗1. 治疗原则:(1)合并不孕或附件包块者,首选手术治疗;(2)未合并不孕及无附件包块者,首选药物治疗;(3)药物治疗无效可考虑手术治疗。2. 经验性药物治疗:对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者,可选择经验性药物治疗。一线药物包括:NSAID、口服避孕药及高效孕激素(如醋酸甲羟孕酮等)。二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)。一线药物治疗无效改二线药物,如依然无效,应考虑手术治疗。所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。痛经也可考虑中药治疗。3. 手术治疗:指征:(1)卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm;(2)合并不孕;(3)痛经药物治疗无效。手术以腹腔镜为首选。应有仔细的术前评估和准备,良好的手术设备,合理的手术方式,熟练的手术技术,以及合适的术后处理方案。手术切除内异症病灶特别是DIE可有效缓解症状。手术后症状复发率较高,年复发率高达10%。故手术后应辅助药物治疗并长期管理。术前药物治疗:不建议。但对病变较重、估计手术困难者,术前可短暂应用GnRH-a 3个月,可减少盆腔充血并减小病灶大小,从而一定程度上减少手术难度,提高手术的安全性。对卵巢子宫内膜异位囊肿者,应首选囊肿剔除术。目前的循证医学证据显示,与囊肿穿刺术及囊内壁电凝术比较,囊肿剔除术术后复发率更低,妊娠率更高。 对于DIE,病灶切除不彻底者疼痛复发率高,但完全切净病灶可能增加手术的风险如肠道及输尿管的损伤。侵犯至结直肠的DIE手术方式包括病灶削切术(shaving)、碟形切除(disc excision)及肠段切除加吻合术。4. 术后药物治疗:可根据病情选择一线或二线药物治疗。术后药物治疗及长期管理可有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛的复发。值得注意的是,药物治疗仅在治疗期间有效,停药后症状会很快再出现。十、不孕的治疗1. 治疗原则:(1)对于内异症合并不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查,排除其他不孕因素。(2)单纯药物治疗对自然妊娠无效。(3)腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术需要评估内异症的类型、分期及EFI评分,可评估内异症病变的严重程度并评估不孕的预后,根据EFI评分给予患者生育指导。(4)年轻、轻中度内异症、EFI评分高者,术后可期待自然妊娠6 个月,并给予生育指导;EFI评分低、有高危因素者(年龄在35岁以上、不孕年限超过3 年,尤其是原发性不孕者;重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者;输卵管不通者),应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应使用GnRH-a预处理,通常应用3~6 个月。(5)复发型内异症或卵巢储备功能下降者,建议首选辅助生殖技术治疗。2. 治疗方法对妊娠的影响以及考虑的因素:(1)目前的研究显示,对于ASRM分期Ⅰ~Ⅱ期,手术能增加术后妊娠率;尚无循证医学证据表明,手术对Ⅲ~Ⅳ期内异症患者术后生育的影响。(2)卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术,不可避免地造成卵巢组织的丢失,内异症本身对卵巢功能的破坏以及手术后卵巢创面的炎症反应等,都会造成术后卵巢储备功能的降低。故不孕患者腹腔镜手术前,应全面评估考虑手术对卵巢储备功能的影响。对于复发性囊肿,不建议反复手术;研究显示,再次手术后妊娠率仅为初治的1/2,故建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。如果疼痛症状严重、囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺或者辅助生殖技术治疗反复失败者,应行手术治疗,但手术不能明显改善术后妊娠率。(3)DIE手术对妊娠率无明显影响,故对疼痛症状不明显的DIE 合并不孕患者,首选体外受精-胚胎移植(IVF-ET),手术作为IVF-ET失败的二线治疗方法。(4)术中可同时进行输卵管通液术,了解输卵管的通畅情况;也可同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。(5)子宫腺肌病是影响术后妊娠的独立因素。对于弥漫性子宫腺肌病,应首选药物治疗,以缩小子宫体积后自然妊娠或行辅助生殖技术治疗;药物治疗无效者,可行子宫楔形切除术。对局限性的子宫腺肌瘤,可行手术切除。子宫腺肌病楔形切除术、子宫腺肌瘤切除术,不能完全切净病灶,术后复发率高,手术后妊娠有子宫破裂的风险。3. 辅助生殖技术治疗:包括超促排卵(COH)-宫腔内人工授精(IUI)、IVF-ET,根据患者的具体情况选择。(1)COH-IUI:指征:轻度或中度内异症;轻度的男性因素不孕(轻度少弱精症等);子宫颈因素及原因不明不孕,输卵管通畅。单周期妊娠率约为15%;3~4个周期不成功,应调整辅助生殖技术治疗方式。(2)IVF-ET:重度内异症、高龄不孕患者及输卵管不通者,首选IVF-ET。其他方法失败者(包括自然妊娠、诱导排卵、人工授精、手术治疗后)应考虑IVF-ET。IVF-ET前应使用GnRH-a预处理3~6个月,有助于提高妊娠成功率(妊娠率可提高4倍)。用药时间长短依据患者内异症的严重程度、卵巢储备功能进行调整。十一、DIE的治疗1. 主要特点:(1)典型的临床症状如痛经、性交痛、排便痛和CPP;侵犯结肠、直肠、输尿管及膀胱等,引起胃肠道及泌尿系统相关症状。(2)体征:阴道后穹隆或子宫后方触痛结节;(3)病灶分布:大部分DIE病灶位于后盆腔,累及宫骶韧带、子宫直肠陷凹和阴道直肠隔。2. 诊断:根据DIE的临床症状和体征可以作出初步诊断,组织病理学结果是确诊的依据。MRI检查对DIE的诊断价值较高,经直肠超声检查诊断直肠DIE具有较高的敏感性和特异性。3. 治疗:DIE手术指征:(1)疼痛症状,药物治疗无效;(2)合并卵巢子宫内膜异位囊肿和(或)不孕;(3)侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。对年轻需要保留生育功能的患者,以保守性病灶切除术为主,保留子宫和双侧附件。对年龄大、无生育要求,或者病情重特别是复发的患者,可以采取子宫切除或子宫及双侧附件切除术。4. DIE手术要点:(1)对可疑肠道DIE,术前可进行乙状结肠镜或直肠镜检查,主要目的是排除肠道肿瘤的可能。对提示盆腔粘连的患者,应进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水,必要时进行静脉肾盂造影(IVP)。 (2)充分暴露手术视野。如有盆腔粘连和卵巢囊肿,应首先分离盆腔粘连,剔除囊肿,以恢复解剖。 (3)手术应尽量切净病灶。肠道DIE目前的手术主要有肠壁病灶削切术、碟形切除及肠段切除加吻合术。无肠狭窄,手术以病灶减灭为宜,尽量保证肠壁完整性和功能。肠道DIE最佳的手术方案目前仍有争议。手术决策时,要权衡手术安全性与手术效果。5. 特殊类型的DIE:(1)输尿管DIE:较为少见,指与内异症相关的输尿管扩张或肾积水。临床特点:①发病隐匿,临床表现不特异;②症状与病变程度不平行,早期诊断很困难。诊断:①诊断根据内异症病史及影像学检查,并除外其他原因造成的输尿管梗阻。②影像学检查主要用于评价输尿管肾盂积水程度和狭窄部位。泌尿系统超声检查是影像学诊断的首选工具。IVP、CT、泌尿系统CT重建(CTU)、MRI、泌尿系统MRI造影(MRU)等,可以提供更加清晰的影像学图像,梗阻部位更加明确。③术前肾血流图可以分别评价两侧肾功能。 治疗:①输尿管内异症的治疗以手术切除为主,术前、术后可辅助药物治疗。②手术以切除病灶、恢复解剖、尽量保留和改善肾功能为主要目的,尽量切除盆腔其他部位内异症病灶以减少复发。③保守性手术后药物治疗可以有效减少复发。(2)膀胱DIE:指异位内膜累及膀胱逼尿肌,较少见。多位于膀胱后壁和顶部。①典型的临床症状为膀胱刺激症状,血尿罕见,可合并不同程度的疼痛症状。②诊断依赖超声、MRI及膀胱镜检查。术前膀胱镜检查主要是除外膀胱肿瘤,以及确定病灶与输尿管开口的关系。③治疗以手术切除为主。病灶切除术是目前膀胱DIE 的首选治疗方法。手术关键是尽量切净病灶,手术难易程度与病灶的大小、部位,特别是与输尿管开口的关系密切相关。术中需特别注意病灶与输尿管开口的关系。④术后尿管通畅是保证膀胱创口愈合的关键。主张用较粗的尿管,保持持续开放,术后留置10~14 d。如果合并其他盆腔内异症,术后建议药物治疗。十二、内异症复发和未控指内异症经手术和(或)药物治疗症状缓解后,临床症状再次出现,且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现子宫内膜异位囊肿。1. 治疗原则:基本遵循初治的原则,但应个体化。2. 子宫内膜异位囊肿的治疗:年轻需要保留生育功能者,可进行手术或超声引导下穿刺术,术后药物治疗或辅助生殖技术治疗。年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者,以手术为宜。3. 痛经的治疗:手术治疗后复发,可先用药物治疗,仍无效,应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者,可考虑行子宫切除或子宫及双侧附件切除术。4. 合并不孕的治疗:如合并子宫内膜异位囊肿,首选超声引导下穿刺术,予GnRH-a 3~6个月后进行IVF-ET。反复手术可能进一步降低卵巢储备功能,有卵巢功能早衰的风险。复发者IVF-ET的妊娠率是再次手术后妊娠率的2 倍(分别为40%、20%)。未合并子宫内膜异位囊肿者,予GnRH-a 3~6个月后进行IVF-ET。十三、内异症恶变内异症恶变率约为1%,主要恶变部位在卵巢,多称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤(EAOC),其他部位如阴道直肠隔、腹壁或会阴切口内异症恶变较少。目前的研究表明,内异症增加卵巢上皮性癌(卵巢癌)如卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的风险,但不增加卵巢高级别浆液性癌及黏液性癌的风险。1. 诊断:Sampson于1925年提出了诊断标准:(1)癌组织与内异症组织并存于同一病变中;(2)两 者有组织学的相关性,有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性的内膜腺体,或有陈旧性出血;(3)排除其他原发性肿瘤的存在,或癌组织发生于内异症病灶而不是从其他部位浸润转移而来。1953年,Scott又补充了第(4)条诊断标准:有内异症向恶性移行的形态学证据,或良性内异症组织与恶性肿瘤组织相连接。不典型内异症:属于组织病理学诊断,可能是癌前病变。不典型内异症指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变,但未突破基底膜。诊断标准:异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白,伴有中至重度异型性;核/质比例增大;细胞密集、复层或簇状突。临床有以下情况应警惕内异症恶变:(1)绝经后内异症患者,疼痛节律改变;(2)卵巢囊肿过大,直径>10 cm;(3)影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构,彩超检查病灶血流丰富,阻力低;(4)血清CA125水平过高>200 kU/L(除外感染或子宫腺肌病)。2. 治疗:EAOC治疗应循卵巢癌的治疗原则。由于EAOC 发病年龄较轻,期别较早,预后较非EAOC要好。3. 预防:重视内异症的早期诊断和治疗是防止恶变的最好策略。十四、绝经后内异症绝经后内异症较为少见。多无症状,多以盆腔包块就诊,常有内异症病史或痛经病史。常需行子宫及双侧附件切除术治疗。十五、青少年内异症青少年内异症也是一种进展性疾病,影响青少年患者的生命质量且影响以后的生育能力。青少年内异症的患者,要警惕合并生殖器官梗阻性畸形如阴道闭锁或阴道斜隔综合征。1. 临床特点:痛经或周期性腹痛,可伴有胃肠道或膀胱症状,可出现卵巢子宫内膜异位囊肿,但DIE少见。2. 治疗:青少年内异症主要是疼痛和卵巢囊肿,治疗目标主要是控制疼痛,保留其生育功能,延缓复发。疼痛的控制以药物治疗为主,治疗的流程同生育年龄内异症患者;卵巢子宫内膜异位囊肿首选的手术治疗方式是腹腔镜,但要注意掌握手术指征,术后需要辅助药物治疗,以减少复发,保护生育功能,并根据青少年的特点进行心理治疗和健康教育。对有梗阻性生殖道畸形的患者,应及时解除梗阻。口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物,对于年龄<16岁的内异症患者也是安全、有效的。孕激素治疗有效,但长期使用可能发生无法逆转的骨质丢失。因此,青少年内异症患者应慎用单一的孕激素类药物。GnRH-a+反向添加治疗:GnRH-a是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物,也用于青少年内异症的治疗。但由于可引起骨质丢失,对于尚未达到骨密度峰值的青少年患者,应用此药对骨质的沉积有一定的影响,因此建议,对年龄≤16岁的青少年内异症患者,选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案,>16 岁的患者可考虑使用GnRH-a。十六、内异症患者的激素补充问题内异症患者绝经后或子宫及双侧附件切除术后可以进行激素补充治疗,以改善生命质量。激素补充治疗根据患者的症状,进行个体化治疗。即使子宫已经切除,如有残存的内异症病灶,建议雌激素补充治疗同时应用孕激素。无残存病灶也可只应用雌激素补充治疗。有条件时,应检测血雌二醇水平,使雌激素水平符合“两高一低”的原则,即“高到不出现症状,高于不引起骨质丢失,低到内异症不复发”。十七、盆腔外内异症(一)瘢痕内异症发生在腹壁切口及会阴切口瘢痕处的内异症,称为瘢痕内异症,是1种特殊类型的内异症。1. 主要临床表现:腹壁切口或会阴切口瘢痕处痛性结节,与月经伴发的周期性包块增大及疼痛加重。会阴部瘢痕内异症往往伴有肛门坠痛、排便时肛周不适或性交痛等。2. 诊断:临床诊断主要依据:(1)手术等病史:剖宫产,会阴侧切或撕裂病史;(2)瘢痕部位结节、疼痛症状与月经周期相关;(3)辅助诊断方法包括超声、MRI、CT检查等,确诊需要组织病理学结果。3. 治疗:(1)手术是最主要的治疗方法。病情严重者术前可以短暂用药。(2)完全切除病灶:应彻底切净病灶包括病灶周围陈旧的瘢痕。(3)正确的组织修补:对齐解剖层次,对于组织结构缺损明显者予以修补(腹壁补片、肛门括约肌修补)。(4)正确的术后处理:预防感染,伤口管理。会阴部瘢痕内异症术后还需要饮食管理和排便管理。(二)其他少见的盆腹腔外内异症内异症可侵犯胸膜、肺、腹股沟、脐、横膈、坐骨神经、外耳、头皮等身体的各个部位。盆腹腔外内异症的临床表现常伴有周期性变化的相关部位症状。如肺内异症可表现为经期咯血;胸膜内异症经期可出现气胸;腹股沟内异症表现为发生在圆韧带腹膜外部分不能还纳的腹股沟包块,易误诊为腹股沟疝或圆韧带囊肿。发生部位的超声、CT或MRI检查等影像学检查对诊断和评估有一定意义。治疗:根据临床表现可采取手术治疗或药物治疗。胸膜内异症和肺内异症引起的气胸和咯血常发生在经期,肺部X线片或CT检查可有气胸和肺部阴影,通常在月经后消失;诊断应排除肺部的其他疾病,特别是肿瘤和结核。治疗上以药物治疗为主,一般建议应用GnRH-a 3~6个月观察疗效,如果有效可继续用其他药物维持治疗。有生育要求者则建议妊娠。停药后有复发的可能。建议长期随诊。十八、子宫腺肌病子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质,在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生,形成弥漫性病变或局限性病变,也可形成子宫腺肌瘤(adenomyoma)。病灶内部可以出现含咖啡色液体的囊腔,如果囊腔直径>5 mm 称为囊性子宫腺肌病,虽然较少见,但可以发生于年轻妇女,患者常有明显的痛经,有时需要与残角子宫积血鉴别1. 病因:病因不清,当子宫内膜受到损伤,基底层内膜可直接侵入子宫肌层内生长,可能与子宫内膜基底层损伤有关。一般认为妊娠、刮宫术、人工流产手术及分娩可能是损伤子宫内膜基底层的主要原因。子宫内膜-肌层结合带(junctional zone)内环境稳定性遭到破坏,基底层防御功能减退可能参与了发病。其他包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也参与了发病过程。2. 临床表现:(1)痛经:半数以上患者有继发性痛经,渐进性加重;(2)月经异常:月经过多、经期延长或不规则出血;(3)不孕;(4)子宫增大:多为均匀性增大,呈球形,也可为突起不平,质硬。可合并子宫肌瘤和内异症。3. 诊断:根据症状、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断:(1)超声检查显示子宫增大,肌层增厚,后壁更明显,子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强,其间可见点状低回声,病灶与周围无明显界限。(2)MRI检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶,T2加权像可有高信号强度的病灶,子宫内膜-肌层结合带变宽,>12 mm。(3)血清CA125水平多数可升高。(4)病理检查是诊断的“金标准”。4. 治疗:应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。(1)期待疗法:用于无症状、无生育要求者。(2)药物治疗:用法同内异症治疗。对于年轻、希望保留子宫者使用口服避孕药或LNG-IUS;子宫增大明显或疼痛症状严重者,可应用GnRH-a治疗3~6 个月后,再使用口服避孕药或LNG-IUS。LNG-IUS 治疗初期部分患者会出现淋漓出血、LNG-IUS下移甚至脱落等,需加强随诊。某些中药对痛经有明显的缓解作用,可以试用。(3)手术治疗:年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除或子宫楔形切除术,也可合并使用子宫动脉断术;无生育要求伴月经量增多者,可行子宫内膜去除术;痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术(UAE);对已经完成生育,年龄较大而症状明显者应行子宫切除术,可根治本病。(4)合并不孕的治疗:对于有生育要求的子宫腺肌病患者,可选择药物治疗(GnRH-a)或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者,可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗,也可切除子宫。参加本指南修订的专家:郎景和(北京协和医院)冷金花(北京协和医院)张震宇(北京朝阳医院)周应芳(北京大学第一医院)崔恒(北京大学人民医院)郁琦(北京协和医院)李华军(中日友好医院)朱兰(北京协和医院)狄文(上海交通大学医学院附属仁济医院)华克勤(复旦大学附属妇产科医院)张信美(浙江大学医学院附属妇产科医院)张松英(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)姚书忠(中山大学附属第一医院)杨冬梓(中山大学孙逸仙纪念医院)郝敏(山西医科大学第二医院)王素敏(南京市妇幼保健院)方小玲(中南大学湘雅二医院)王立杰(山东大学齐鲁医院)黄薇(四川大学华西第二医院)张国楠(四川省肿瘤医院)梁志清(第三军医大学西南医院)宋静慧(内蒙古医科大学附属医院)王惠兰(河北医科大学第二医院)卢美松(哈尔滨医科大学附属第一医院)张淑兰(中国医科大学附属盛京医院)崔满华(吉林大学第二医院)王泽华(华中科技大学同济医学院附属协和医院)宋磊(解放军总医院)。秘书:张俊吉(北京协和医院)、戴毅(北京协和医院)
女职工劳动保护规定:女职工产假待遇生育享受98天产假,其中产前可以休假15天;难产的,应增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,可增加产假15天;女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假;吉林省人口与计划生育条例第四十一条 符合法律、法规规定结婚、生育的夫妻,按照下列规定给予奖励或者福利待遇:(一)依法办理结婚登记的职工,享受婚假十五天;(二)女职工凭生育情况证明增加产假六十天,同时给予男方护理假十五天;(三)子女十六周岁以前入托(园)、入学、就医等,其费用由父母所在单位根据情况给予适当补助;(四)职工在享受婚假、产假、护理假期间,按其正常工作对待,工资、奖金照发,其他福利待遇不变。 女职工经本人申请,单位同意,可延长产假至一年,产假延长期间工资按原额的百分之七十五发放,不影响调整工资、晋升级别、计算工龄。吉林省人口与计划生育条例第四十二条 公民接受计划生育手术分别享受以下优惠待遇:(一)放置宫内节育器,休息两天,七天内不安排重体力劳动;(二)取宫内节育器,休息一天;(三)结扎、复通输精管,休息十五天;(四)结扎、复通输卵管,休息二十一天;(五)怀孕二十八周以内终止妊娠的,根据妊娠时间休息二十一天至四十二天。怀孕二十八周以上终止妊娠的,休息九十八天。上述手术同时进行两项以上的,休期合并计算,休假期间按其正常工作对待,工资、奖金照发,其他福利待遇不变。农村村民接受本条第一款规定的手术的,享受当地乡(镇)人民政府规定的其他优惠待遇。《劳动法》第二十九条、《妇女权益保障法》第二十七条、《女职工劳动保护规定》第五条都明确规定了:任何单位不得以结婚、怀孕、产假、哺乳等为由,辞退女职工或者单方面解除劳动合同。劳动部的《关于贯彻执行<中华人民共和国劳动法>若干问题的意见》中第34条规定:劳动者在孕期、产期和哺乳期内,劳动合同期限届满时,用人单位不得终止劳动合同,并且劳动合同的期限应自动延续至孕期、产期和哺乳期期满为止。《女职工劳动保护特别规定》第6条规定,女职工在孕期不能适应原劳动的,用人单位应当根据医疗机构的证明,予以减轻劳动量或者安排其他能够适应的劳动。 对怀孕7个月以上的女职工,用人单位不得延长劳动时间或者安排夜班劳动,并应当在劳动时间内安排一定的休息时间。 怀孕女职工在劳动时间内进行产前检查,所需时间计入劳动时间。《女职工劳动保护保护特别规定》第4条用人单位应当遵守女职工禁忌从事的劳动范围的规定。用人单位应当将本单位属于女职工禁忌从事的劳动范围的岗位书面告知女职工。 女职工禁忌从事的劳动范围由本规定附录列示。国务院安全生产监督管理部门会同国务院人力资源社会保障行政部门、国务院卫生行政部门根据经济社会发展情况,对女职工禁忌从事的劳动范围进行调整。《女职工劳动保护特别规定》第9条规定,对哺乳未满1周岁婴儿的女职工,用人单位不得延长劳动时间或者安排夜班劳动。 用人单位应当在每天的劳动时间内为哺乳期女职工安排1小时哺乳时间;女职工生育多胞胎的,每多哺乳1个婴儿每天增加1小时哺乳时间。《女职工劳动保护特别规定》第10条规定,女职工比较多的用人单位应当根据女职工的需要,建立女职工卫生室、孕妇休息室、哺乳室等设施。妥善解决女职工在生理卫生、哺乳方面的困难。《女职工劳动保护特别规定》第8条规定: 女职工产假期间的生育津贴,对已经参加生育保险的,按照用人单位上年度职工月平均工资的标准由生育保险基金支付;对未参加生育保险的,按照女职工产假前工资的标准由用人单位支付。 女职工生育或者流产的医疗费用,按照生育保险规定的项目和标准,对已经参加生育保险的,由生育保险基金支付;对未参加生育保险的,由用人单位支付。以上供参考
2004-10-11是第一个“世界镇痛日”, 1995年世界卫生组织(WHO)即确定: 2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标,提出“分娩镇痛,人人有权享受的口号”。我国2019年开始逐渐向全国推广。分娩镇痛的历史:1853年,英国医生John Snow用氯仿(chloroform)成功为英国女皇Queen Victoria分娩镇痛。1901年阿片类镇痛药吗啡已被介绍用于分娩镇痛,但因对母婴的不安全而很快被淘汰。1899~1907年,Bier和Tuffier广泛应用麻醉技术作分娩镇痛,但由于存在呼吸功能严重影响,低血压头痛发生率高等而放弃。1941年笑气/氧(N2O/O2)混合气吸入作为一种较安全的分娩镇痛方法,通过输出N2O/O2装置,产妇自己控制吸入而减轻阵发性宫缩痛,这种方法延至80年代后期在西方国家仍在广泛使用。1964年首先在美国开展连续性硬膜外麻醉用于分娩镇痛,大大地提高分娩镇痛的效果与质量。其他镇痛方法:包括精神预防性分娩镇痛法(1933年Read提出);50年代巴甫洛夫条件反射及腹部按摩方法;70年代美国Klaus M医生,倡导Doula陪伴分娩;1996年WHO倡导爱母分娩行动;1997年国际母亲安全技术磋商会议提出母亲安全十项要点中强调产程中陪伴的重要性。初产妇的产痛程度6%轻度疼痛50%明显疼痛44%疼痛难忍,可达到“痛不欲生”的地步分娩镇痛方法有:(1)精神预防镇痛法。镇痛有效率10%。(2)针刺镇痛法、水中分娩:镇痛有效率不确切。经皮电神经剌激(TENS):镇痛有效率25%(3)药物镇痛法。笑气吸入性镇痛镇痛有效率50%;阿片类药物镇痛有效率50-60%;(4)麻醉镇痛法。椎管内阻滞(连续硬膜外)镇痛有效率>95%;1979年Revil在首届欧洲产科会议上,确认硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法。硬膜外分娩镇痛的安全性:1、国外美英大部分采用分娩镇痛,并无增加新生儿、产妇风险。2、分娩镇痛所用药物一般为剖宫产所用麻醉药物剂量的五分之一至十分之一。剂量很少,所以对于新生儿是安全的。3、许多研究表明:罗哌卡因硬膜外镇痛,产后24小时婴儿神经行为评分(NACS)显示,新生儿对罗哌卡因耐受良好。研究显示全部新生儿均有较高的Apgar评分。硬膜外镇痛分娩与腰痛有关吗?无关;2012年英国著名的荟萃分析(Cochrane Reveiews),收集了世界范围内有关这方面的研究,三个累计1806位产妇的研究,随机分组,比较没有用硬膜外分娩镇痛的913位,和使用硬膜外分娩镇痛的893位产妇的腰痛发生率,两组--分别出现了361(40%)位和337(38%)位慢性腰痛病人。完全否定了腰痛与硬膜外镇痛有关的假设。硬膜外麻醉镇痛优点:1.镇痛效果好,尤其适合重度产痛者(初产妇);2.产妇清醒,可进食水,主动参与产程;3.灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要;5.新药物—罗哌卡因,对产程和胎儿几乎无影响我院2015年始已开展分娩镇痛,效果良好,技术成熟,欢迎咨询。分享:
紧急避孕,也被称为事后避孕,是在无保护或未采取有效避孕性交后阻止意外妊娠的补救措施。紧急避孕方法为无避孕,或者避孕措施失误而又不愿意生育的妇女,或无稳定避孕措施遭受性暴力伤害的女性提供了重要的避孕补救方法,较能保护妇女身心健康。不同的紧急避孕方法,有其不同的优点与不足。目前常用的方法1、带铜宫内节育器(IUD)在无防护措施的性交后5天之内,放入带铜IUD,失败率比口服紧急避孕药低。2、药物2·1米非司酮性交后5日(120小时)内口服1片(10mg或25mg),失败率约为1%。2·2左炔诺孕酮性交后72小时内口服1片(0·75mg),12小时后重复1次,或者一次性口服1·5mg,两种方法效果相同,失败率约为2%。如果在服用紧急避孕药后2小时内呕吐,应尽快补服1次。不同方法优缺点1、带铜IUD相对失败率低的一种紧急避孕方法。无防护措施性交至IUD置入的间隔长,有120小时。这种方法适合于不能服用激素类紧急避孕药的妇女。带铜IUD紧急避孕的另一大优点是对紧急避孕后的性交同样有避孕作用,因此在紧急避孕后还能作为常规避孕继续使用,特别适合于那些希望长期避孕,而且无放置IUD禁忌证的妇女。但是,IUD放置前必须进行妇科检查和阴道清洁度检查(包括滴虫、霉菌等),并要除外不能放置IUD的生殖道感染盆腔炎。IUD紧急避孕不适用于青春期少女和STDS高危人群,对未产妇慎用。2、药物:不需手术,方便,保密性强,适用范围较广。不足之处是失败率比带铜IUD要高一些,但至今尚无紧急避孕失败后这些药物对胚胎有不利影响的证据;紧急避孕药常见不良反应1、恶心呕吐单纯左炔诺孕酮药物方案恶心呕吐的发生率低于复方药物方案。单纯左炔诺孕酮方案恶心和呕吐的发生率分别约为18%和4%;米非司酮恶心发生率约为6%~7%,呕吐发生率约1%。2、不规则阴道流血一些患者在用药后1周内或当月出现不规则流血或点滴出血,左炔诺孕酮药物试验发现,16%的妇女在使用后的1周内出现非月经流血。紧急避孕导致的不规则流血一般不需治疗可自行缓解。3、月经改变:使用紧急避孕药物后,月经常于预定日期的提前1周或推迟1周来潮。如果月经延迟1周,应检查是否妊娠,以明确是否是紧急避孕失败。服用米非司酮紧急避孕,月经延迟的发生率还要高一些。服用紧急避孕药后月经延迟比提前更为多见,主要是紧急避孕药物影响排卵的缘故。4、一些短期不适,如乳腺疼痛、腹痛、头晕、头痛及乏力等。使用孕激素制剂者有20%会发生头痛,有14%会发生痛经。多数症状为轻到中度,持续时间一般不超过24小时。注意:放置带铜IUD前要进行检查,以排除妊娠、盆腔炎症性疾病、生殖道感染和STDS。很多无防护措施性交后需紧急避孕的妇女,STDS感染的危险性较大(如有2个或2个以上性伙伴),这种情况下,不宜使用IUD。注意随访,监察有无相关并发症,如避孕失败及时处理。常见问题1、口服紧急避孕药对妊娠的影响:大量的研究对使用短效口服避孕药物(包括较早的、大剂量制剂)期间妊娠的致畸风险进行了探索,并未发现药物会增加孕妇及胎儿的风险。现有资料提示使用紧急避孕不会增加异位妊娠的几率。服用紧急避孕激素类药物失败而妊娠者,可尊重妇女本人意愿,终止妊娠或继续妊娠。现有的资料提示,即使在妊娠早期误服了紧急避孕药,对孕妇和胎儿并无损害。服用紧急避孕药后失败的妇女,可以选择继续妊娠。服用紧急避孕激素类药物发生异位妊娠者,按异位妊娠处理。2、哪些人群适于使用紧急避孕?未采用任何避孕措施或避孕方法失败或使用不当而可能妊娠者中有避孕需求者。既往有异位妊娠、心血管疾病、偏头痛或肝脏疾病病史以及哺乳期妇女可以酌情使用紧急避孕。紧急避孕药对已确诊妊娠者无明显效果,其他禁用情况详见相关药物说明书。3、重复使用紧急避孕药安全吗?经常使用紧急避孕药物的安全性缺乏研究证据且紧急避孕药效果相对比常规避孕低。最好是口服紧急避孕药后马上采取可靠的避孕方法避免妊娠。4、紧急避孕药可以长期用吗?经常使用也会导致更多的副反应包括月经失调。因此,紧急避孕不应作为长期避孕方法使用。